O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu, nesta quinta-feira, aumentar os requisitos para casos em que os planos de saúde são obrigados a cobrir procedimentos ou tratamentos fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Trata-se de uma lista periodicamente atualizada com mais de 3 mil serviços médicos, que vão de consultas, exames, cirurgias, tratamentos e terapias que as operadoras necessariamente precisam oferecer aos usuários, mas de acordo com cada tipo de contrato (ambulatorial ou hospitalar, por exemplo).
Por sete votos a quatro, os ministros decidiram pela adoção simultânea de cinco critérios, que precisam ser cumpridos de forma cumulativa, para que os procedimentos sejam autorizados. São eles:
- prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;
- inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol;
- ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol da ANS;
- comprovação de eficácia;
- e segurança do tratamento à luz da medicina, baseada em evidências de alto grau, necessariamente respaldadas por comprovações científicas de alto nível.
Para especialistas, a decisão vai dificultar que usuários acessem tratamentos fora do rol, e os consumidores vão depender de uma prescrição muito detalhada do médico. Veja abaixo perguntas e respostas:
- Por que houve um novo julgamento no STF sobre cobertura de planos de saúde?
Antes de 2022, o rol da ANS era taxativo: as operadoras só precisavam oferecer o que constava da lista. Depois disso, ele passou a ser considerado exemplificativo, ou seja, apenas uma referência. E muitos usuários recorreram à Justiça a fim de obter acesso a tratamentos que não constavam na ANS. O novo julgamento do STF buscou esclarecer alguns pontos para evitar tantas ações. Por isso, ficou decidido que os critérios acima sejam cumpridos para a autorização de procedimentos.
- Meu médico recomendou um tratamento que não está no rol. Que cuidados ele deverá tomar para garantir que eu tenha acesso?
A indicação do tratamento, terapia ou procedimento vai precisar apontar evidências de eficácia e justificativas que demonstrem que não existe uma alternativa no rol da ANS ou que, se existe, que não é a mais indicada para aquele paciente, com todos os devidos embasamentos.
- Meu médico recomenda um tratamento que é considerado promissor para a doença que enfrento. Existe uma alternativa no rol, mas ele avalia que a eficácia é menor. Terei que aceitar somente o que está na lista da ANS?
Caberá ao médico justificar, no relatório de prescrição, os motivos que o levam a indicar um determinado tratamento ou procedimento diferente de um equivalente que está no rol, segundo Fernandes.
- Meu filho foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA)/Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH), e uma das terapias indicadas pelo médico não tem eficácia comprovada. O plano não vai cobrir?
O médico precisa comprovar que a terapia é eficaz e necessária para o tratamento, explica o advogado.
- Fui diagnosticada com uma doença rara, e o medicamento custa milhões de reais. O que muda?
De acordo com Fernandes, nada muda. As negativas não podem ter a ver com o valor do medicamento, mas com o cumprimento dos requisitos impostos.
Dessa forma, se o medicamento é registrado na Anvisa para o tratamento em questão, é prescrito por médico habilitado, sem outra alternativa no rol (ou com justificativa para que seja um diferente) e sem pendência ou negativa expressa da ANS, o plano deve autorizar o medicamento. O valor não deve interferir no processo.
- Fiz bariátrica e emagreci consideravelmente, ou passei por mastectomia durante tratamento de câncer de mama. Preciso fazer uma cirurgia plástica reparadora, mas o plano não cobre. Muda algo agora?
Segundo o advogado, por muito tempo esses procedimentos de reconstrução só foram cobertos através de decisões liminares da Justiça, mas o Superior Tribunal de Justiça (STJ) fixou entendimento estabelecendo que os planos devem, sim, cobrir cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional, sem caráter estético e sempre que houver indicação médica comprovada por laudo.
Fonte: O Globo
